货款银行：_____银行_________ 编号：__________

申请人 姓名 年龄 出生年月
身份证号码 户籍地址
工作单位 职务或职称
与用款人关系 学生本人□父□母□其他监护人□配偶□
学生情况 姓名 身份证号码
性别 出生年月
学号 入学时间
学生来源（或原毕业学校）
学生宿舍地址及电话
学生家庭情况 家庭月收入 家庭成员称谓
家庭地址及邮编
学生在校情况 学校名称
学校地址 　　　　　　　　区（县） 　　　　　路 号
性质 　　　　　　　　公立□民办□
专业 　　　学院　　 系 级 　　　　专业（班）
学制 年 年级 导师
学生证编号 入学日期
申请贷款总额 分期还贷方式 等额本金□等额本息□
贷款提取期限 分期还款期限
提取贷款 项目 提取时间 次数 金额
学费
杂费
住宿费
生活费
社会实践费
合计
贷款担保方式 抵押□ 抵押物价值
质押□ 存单□国债□其他□ 质押物价值
保证□ 保证人名称
申请人保 证 本人所提供资料是真实有效的，并愿意遵守《_____银行个人教育贷款章程》及贵行其他有关个人教育贷款的规定，愿意接受贵行及担保人对本人约定的条件。 签名（盖章）：_________ 　　_____年_____月___日